TITULO : "Estudio a Doble Ciego Controlado con Placebo de Clonazepam y Alprazolam para el Trastorno de Angustia."
AUTOR : Tesar GE, Rosenbaum JF, et al.
CITA : Journal of Clinical Psychiatry 52(2):70-76, 1991.
REVISTA : [Double-Blind, Placebo-Controlled Comparison of Clonazepam and Alprazolam for Panic Disorder]
MICRO : Clonazepam es un agente eficaz y seguro para el tratamiento del trastorno de angustia. Como el alprazolam, no tiene los efectos adversos de otros agentes antipanicosos y su vida media prolongada minimiza el riesgo de rebote ante la suspensión brusca.
RESUMEN
Introducción
La división farmacológica de neurosis de ansiedad en trastorno de angustia (panic disorder) y trastorno de ansiedad generalizada se debió, en parte, dicen los autores, a la escasa eficacia de los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos (ATD tricíclicos), como la imipramina, en el tratamiento de las crisis de angustia (panic attack). También se observó, agregan, que las benzodiazepinas (BZD) eran relativamente ineficaces para los pacientes que presentaban estos síntomas. De esta manera, su uso fue reservado para el tratamiento de los trastornos de ansiedad generalizada y para la ansiedad residual o anticipatoria que podía presentarse con el tratamiento ATD.
Sin embargo, datos posteriores han puesto en tela de juicio estos conceptos. La evidencia sugiere que la respuesta clínica del trastorno de angustia al tratamiento con BZD es al menos tan buena y en cierta manera superior al tratamiento con ATD tradicionales. El alprazolam, por ejemplo, ha demostrado ser superior al placebo y tan eficaz como la imipramina y la fenelzina en el tratamiento de la ansiedad fóbica. A su vez, los informes que indican que el alprazolam tendría efectos antidepresivos, y también la capacidad de una regulación en menos de los receptores ß adrenérgicos, sugieren que ocupa una posición única dentro de las BZD. Estudios comparativos señalan que las BZD estándar tendrían también un potencial efecto antipánico, y que la eficacia del alprazolam en este tipo de cuadros no sería única.
Según algunos informes, el clonazepam, una BZD de alta potencia reconocida como anticonvulsivante, parecería tener eficacia antipánico. Se trata de un agente con una vida media relativamente larga (rango estimado 20-50 horas) y tiempo de latencia hasta el pico de actividad también gradual (aproximadamente 2 a 3 horas). Comparada con otras BZD, el clonazepam tendría una influencia más potente sobre la función serotoninérgica central. Según estos hallazgos, ejercería un efecto ansiolítico y antipánico. Asimismo, estos estudios sugieren que el clonazepam es una alternativa eficaz y segura para los pacientes resistentes al tratamiento, para los que presentan intolerancia a los ATD debido a la aparición de efectos adversos o para aquellos que presentan rebote interdosis con el tratamiento con alprazolam.
Teniendo en cuenta la aparente eficacia y las potenciales ventajas de esta BZD de alta potencia, se procedió a evaluar si el clonazepam es al menos tan efectivo como el alprazolam en la reducción de la frecuencia de las crisis de angustia y los síntomas asociados, y si ambos agentes (clonazepam y alprazolam) son superiores al placebo.
Materiales y Métodos
Los participantes seleccionados provenían de la Unidad de Clínica Psicofarmacológica del Massachusetts General Hospital, tenían entre 18 y 64 años y habían sufrido su primera crisis de angustia antes de los 40 años de edad. Cada individuo debía reunir los criterios diagnósticos para el trastorno de angustia o trastorno de angustia con evitación fóbica limitada o ampliada a diversas áreas, con un mínimo de una crisis de angustia por semana, por lo menos 3 semanas antes de la evaluación inicial. Sólo se permitió la inclusión de pacientes con diagnóstico concomitante de depresión mayor si ésta era secundaria al trastorno de angustia. Setenta y dos pacientes resultaron electos para el estudio; 24 de ellos fueron seleccionados al azar para recibir tratamiento con alprazolam, 26 para tratamiento con clonazepam y 22 con placebo. El estudio se realizó a doble ciego y fue controlado con placebo. A cada paciente se le solicitó que permaneciera libre de fármacos por lo menos 1 semana antes de la evaluación inicial. Los comprimidos utilizados en el estudio contenían dosis equivalentes: 1 mg de alprazolam; 0.5 mg de clonazepam y 0.5 mg de placebo. El esquema de dosis fue al comienzo de 1 comp/día durante 2 días, 2 comp/día durante 3 días, 3 comp/día durante 4 días, 4 comp/día durante 5 días, 5 comp/día durante 6 días y 6 comp/día en el día 21. Después de completar las 3 semanas de tratamiento, se pudo realizar ajuste de dosis hasta un máximo de 10 comp/día (10 mg de alprazolam o 5mg de clonazepam).
Los resultados del tratamiento fueron evaluados por diferentes mediciones. Los profesionales completaron semanalmente una evaluación global del paciente (gravedad de la enfermedad). Por su parte, los pacientes evaluaron su situación global relacionada con los cambios observados desde el inicio del estudio. También completaron un diario donde consignaron número, intensidad, frecuencia y duración de las crisis de angustia y de la ansiedad anticipatoria. Se evaluó la presencia de fobias, depresión y el deterioro de la actividad social asociada con síntomas fóbicos y ansiosos. Además se examinó la presencia de efectos adversos: psicológicos, HEENT (cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta), neuromusculares, torácicos, gastrointestinales, genitourinarios y misceláneas.
Resultados y Conclusiones
Los resultados finales de esta investigación apoyan los hallazgos previos acerca de la eficacia del clonazepam como agente antipanicoso. Como se había postulado, clonazepam y alprazolam son superiores al placebo para el tratamiento del trastorno de angustia, lo cual se refleja en la reducción del número de crisis de angustia, malestares fóbicos, y en la mejoría de la actividad social y laboral, asociada a una mejoría global.
Según este estudio, no se observaron diferencias significativas al comparar ambos tratamientos activos. Las diferencias entre los tratamientos que no alcanzaron significación estadística favorecieron a uno u otro.
De las variables estudiadas, sólo una (duración diaria de la ansiedad anticipatoria) no mostró mejoría con el uso de cualquiera de los 2 tratamientos activos.
En general, la respuesta al tratamiento activo se produjo rápidamente dentro de la primera semana de iniciado, y se mantuvo de manera sostenida a lo largo de las 6 semanas de duración. Ambos medicamentos fueron bien tolerados y la mayoría de los efectos adversos fueron leves, transitorios y respondieron a una reducción de dosis. De manera significativa, los pacientes que suspendieron el tratamiento fueron en su mayoría del grupo placebo, alegando falta de eficacia.
La superioridad del tratamiento activo también se hizo evidente en la proporción de pacientes que se encontraron libres de síntomas por al menos 2 semanas consecutivas hacia finales del tratamiento (50% de los que recibieron clonazepam, 46% de los tratados con alprazolam y sólo 14% del grupo placebo).
Por otra parte, clonazepam tiene mayor afinidad al receptor y por lo tanto es más potente que alprazolam. Es decir que para obtener el mismo efecto, los pacientes con clonazepam requieren la mitad de la dosis de alprazolam. Según el presente estudio, tanto clonazepam como alprazolam fueron bien tolerados por la mayoría de los pacientes. La somnolencia y la ataxia fueron los efectos adversos más comúnmente observados y se presentaron con mayor frecuencia durante la primera semana en ambos tratamientos activos (la somnolencia también fue el efecto adverso más frecuente para el grupo placebo). No obstante, ambos síntomas fueron en general leves y transitorios y no impidieron la buena respuesta al tratamiento.
Los síntomas depresivos en general mejoraron en todos los grupos durante el estudio y, a diferencia de lo que afirman otros autores, ninguno de los pacientes que recibió clonazepam se tornó depresivo (algunos informes afirman que clonazepam y alprazolam se asocian con un riesgo aumentado de depresión secundaria al tratamiento, fundamentalmente en pacientes con antecedentes inmediatos o pasados de depresión mayor). Esta asociación podría ser accidental, o producirse debido a que las BZD enmascararían los síntomas subyacentes de depresión. Pero esta relativa contribución de las BZD a los síntomas depresivos en pacientes con trastorno de angustia aún es incierta.
Una ventaja del clonazepam consiste en que, debido a una relativa larga vida media de eliminación, puede ser administrado 2 veces al día; a diferencia del alprazolam que, en algunos pacientes, debe administrarse hasta 5 veces por día para lograr alivio sintomático. Por último, teniendo en cuenta que la suspensión brusca de BZD de vida media más prolongada puede producir un síndrome menos grave que el observado con BZD de vida media más corta, la suspensión del tratamiento con clonazepam sería más fácil que con alprazolam.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIICen base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002
Ref : INET , NEY , TRA , PSIQ
